“基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定,

患者可自由選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),

不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù)。”

中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖說,基層診療報(bào)銷比例比大醫(yī)院高,以此鼓勵(lì)引導(dǎo)患者去基層首診,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,但基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定。

“醫(yī)保政策從未規(guī)定過

參保人員住院費(fèi)用限額。”

陳秋霖說,“衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用有考核,對(duì)平均住院日有規(guī)定；醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制,對(duì)于部分病種實(shí)行單病種限價(jià),相應(yīng)的病種不能超過一定的限額,但這些都是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,是總量控制,并不針對(duì)單個(gè)病人。即使醫(yī)院超過醫(yī)保限額,也不會(huì)讓參保人自付醫(yī)療費(fèi)。”

網(wǎng)上有一種說法:“醫(yī)保住院有天數(shù)限制,15天住院限制是鐵規(guī)。”對(duì)此,陳秋霖表示：

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日考核,

限定住院天數(shù)并不針對(duì)單個(gè)病人。

現(xiàn)實(shí)中,有的患者住院時(shí)間過長(zhǎng),

為了降低平均住院日,

個(gè)別醫(yī)院會(huì)要求病人出院,然后重新住院。

但醫(yī)保部門沒有這方面的規(guī)定。”

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共經(jīng)濟(jì)研究室主任王震介紹：

以職工醫(yī)保為例,

實(shí)行統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的制度,

而且連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限后

(一般25年,也有20年或15年)

退休無需繳費(fèi)即可享受待遇。

斷繳3個(gè)月后,

統(tǒng)籌賬戶計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限需重新開始計(jì)算,

原來的繳費(fèi)年限清零。

但一些地區(qū)也允許在退休時(shí)補(bǔ)繳,

以達(dá)到連續(xù)繳費(fèi)年限,

“個(gè)人賬戶里的錢都是自己的,不會(huì)清零。”

“對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,不存在個(gè)人賬戶,也就沒有清零的說法。”王震說,一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時(shí)間后(各地時(shí)間不同),就不再享受待遇,無法報(bào)銷,但只要重新繳費(fèi)就可在次月享受待遇。

醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶歸屬個(gè)人,但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外,還有統(tǒng)籌基金劃入部分,因此要嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用,不得隨意套現(xiàn)、串換物品。陳秋霖說,部分省市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保賬戶家人共濟(jì),可支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用,僅限于直系親屬和配偶,不能隨意借給別人刷卡。

生育保險(xiǎn)的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院、

分娩等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷,

以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼,

本單位女職工生育期間的醫(yī)療費(fèi)用

以及產(chǎn)假期間的工資都無需單位承擔(dān),

而是由生育保險(xiǎn)基金支付。

人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：

生育津貼是生育保險(xiǎn)待遇的一部分,其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30天,再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。

各地實(shí)際情況不同,對(duì)生育保險(xiǎn)申報(bào)的期限規(guī)定也不相同,有3個(gè)月、6個(gè)月的,還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內(nèi)申領(lǐng)。

一些地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施,加強(qiáng)生育和醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理,擴(kuò)大覆蓋面,合并實(shí)施后,生育保險(xiǎn)的待遇不變。

這位負(fù)責(zé)人說,符合法律、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻,可以獲得延長(zhǎng)生育假的獎(jiǎng)勵(lì)或者其他福利待遇。由于各地實(shí)際情況不同,并未對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定,新增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假納入生育津貼支付范圍,其工資由生育保險(xiǎn)基金按照生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)支付。但全國(guó)有七八個(gè)省市并沒有延長(zhǎng)生育獎(jiǎng)勵(lì)假,也沒有增加職工生育津貼。

一些公眾和企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認(rèn)為：“男職工不生孩子,所以生育保險(xiǎn)和男職工沒關(guān)系”“生育保險(xiǎn)只是生育時(shí)有用,不再生育的話就可不繳納”。

對(duì)此,王震說,生育保險(xiǎn)是法定社會(huì)保險(xiǎn),強(qiáng)制參保。

生育險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)對(duì)的是企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn),而不是職工的風(fēng)險(xiǎn)。生育險(xiǎn)只須企業(yè)繳費(fèi)。

不論其用人單位有無女職工,也不論女職工是否在生育期,用人單位都應(yīng)該為其職工參加生育保險(xiǎn)。

生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)全部由單位承擔(dān),個(gè)人無需繳費(fèi)。

因此,即使一個(gè)單位都是男職工,也應(yīng)該參加生育保險(xiǎn)；女職工不再生育,單位也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)。